广东：东莞门诊医保新政下月实施

　　11月3日，东莞市政府新闻办联合市医疗保障局召开“共建美好家园”之医疗保障专场新闻发布会，围绕即将于2022年12月1日实施的《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称“实施细则”)，解读门诊共济保障制度深化改革有关情况。实施细则的发布，旨在进一步完善东莞市基本医疗保险制度，健全门诊共济保障机制。

　　改革后，东莞将在坚持分级诊疗制度的前提下，推行门诊就医点“一人一主点一辅点”。即参保人可在本辖区内的定点社卫机构中选定1家为主门诊点，签约家庭医生的，还可增加申请1家本市内的定点社卫机构或定点医院为辅门诊点。参保人门诊就医点的选择与门诊待遇挂钩。

　　同时，东莞还将按照国家与省的要求，缩小医保个账规模，腾出更多资源用于门诊共济保障，同步提高个账参保人的本、异地门诊支付比例等四方面待遇。

　　主点就医待遇不变，非社卫就医设置年度报销限额

　　分级诊疗一直是东莞医保服务的亮点。此次改革依然保留“定点就医、逐级转诊”，并将门诊共济保障机制与基层医疗卫生服务体系紧密结合，保障群众基层就医，满足群众基本医疗需求。

　　具体来看，此次改革在社区首诊、双向转诊基本政策的基础上优化主辅点选点政策，实行一人一主点一辅点。参保人可在本辖区内的定点社卫机构中选定1家为主门诊点，签约家庭医生的，还可增加申请1家本市内的定点社卫机构或定点医院为辅门诊点。

　　辅点从工作地或居住地定点社卫机构，扩大至全市定点社卫机构或定点医院，辅助就医点的选取不限医院级别和类型，可以提供日常的普通门诊服务，也可以提供24小时的门诊急诊服务，对社卫机构急诊服务能力不足等起补充作用。

　　具体待遇方面，参保群众直接在社卫门诊(含转诊社卫门诊)就医与现行规定一致，按70%支付，签约家庭医生且有效履约按75%支付;增加了一个奖励政策，年度内一直在社卫就医的，参保人下一年度的社卫门诊待遇支付比例增加5个百分点，在社卫机构就医不设年度最高支付限额。

　　经社卫转诊到定点医院门诊的，或经社卫转诊至辅点医院、再由辅点医院转诊至定点医院的，按省规定标准执行，即一级医院按60%、二级医院按55%、三级医院按50%支付。对非社卫门诊就医情形，设置年度支付限额，标准为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%(2022年约796元/人/年)。

　　东莞市医疗保障局党组书记、局长林岚表示，通过改革，既能适度回应群众对社卫转诊不便、基药保障不足等问题的关切，又避免群众重新扎堆大医院门诊和社卫业务极度萎缩，协同分级诊疗。

　　医保个账计入调低，门诊就医待遇提高

　　改革个人账户计入办法是此次改革中的重点方面。本次改革既弱化个账，又“尽力而为、量力而行”，强化共济保障。

　　改革后，东莞市医保个账参保人的个人账户待遇将做相应调整：一是调整个人账户计入办法。45岁以下职工和45岁以上职工个人账户月计入标准分别从4.0%、4.3%调整至2%;退休人员(指已累计缴满个人账户年限25/30年的参保人)个人账户月划入标准从在职缴费月基数的4.5%调整至2021年东莞市基本养老金月平均金额的2.8%。二是医保个账参保人门诊就医待遇将同步提高。普通门诊支付比例在基本险支付比例的基础上增加5个百分点，医院就医的年度支付限额增加至本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.0%，门诊特定病种基本医疗费用年度限额增加20%，异地就医年度支付限额增加20%。

　　值得一提的是，此次改革将对东莞个人账户支付范围进行调整，增加配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费、参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　新增一批“双通道”药店，门特病种增至63种

　　备受关注的社区卫生服务机构用药保障也会迎来改善。参保人到医院就医购药的渠道进一步拓宽，社区药品品种数量和基药配备比例的限制将得到缓解，满足参保群众差异化的用药需求。

　　东莞市医保局通过组织药品集中采购和多平台联合采购，推动社卫机构用药质量水平向医院趋同。同时，不断拓宽集中采购的药品品种范围，使各层级医疗机构的药品特别是社卫机构的药品进一步满足群众需求。

　　此外，在国家谈判药品和“两病”用药方面，建立了“双通道”保障机制，东莞遴选4家“双通道”药店(另有7家正在公示)作为291个双通道药品的购药渠道，保证纳入医保的谈判药品的供给能力。

　　针对慢性病患者，东莞早在2021年出台《东莞市社会医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》，进一步扩大了门诊特定病种病种范围，目前本市门特病种共63种，参保人患有范围内的慢性病，可按规定直接在选定医院就医报销。

　　参保人门诊就医量七成多在社卫

　　当前，我国职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院(大病)医疗费用支出，个人账户主要用于门诊(小病)医疗费用支出。

　　早在2008年，东莞便启动普通门诊统筹改革，通过按就医人头付费和结余奖励等付费激励机制，协同“政府办、政府管”的社区医疗卫生服务机构建设捆绑推进。

　　当前，仅以全市医保三分之一的基金份额，东莞门诊统筹制度便撬动全市650多万名参保人的门诊保障，让参保人在社区步行15分钟内就能获得相应的门诊就医响应，让全市390多个社卫中心和站点顺利建成和发展壮大。目前全市参保人的门诊就医量七成多落实在社卫，较好落实了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制。